Submitted by: sdemir   Date: 2014-01-03 10:56
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarları Kalite Yönetimi Rehberi
Ocak 2014

Tam metin için

Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı

Editörler
Uz. Dr. Dilek TARHAN
Uz. Dr. Serpil ERDOĞAN
Yrd. Doç. Dr. Ayşegül ÇOPUR ÇİÇEK
Hazırlayanlar
Dr.Hasan GÜLER, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Genel Müdür Yardımcısı
Dr. Abdullah ÖZTÜRK, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Daire Başkanı
Uz. Dr. Dilek TARHAN, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Kalite Koordinatörü/Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanı
Uz. Dr. Serpil ERDOĞAN, Ankara Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi, Tıbbi Biyokimya Kliniği, Başasistan
Av. Süleyman Hafız KAPAN, SHGM Mevzuat İşleri Daire Başkanlığı, Daire Başkanı
Bayram DEMİR, Batman Kamu Hastaneler Birliği, İdari Hizmetler Başkanı
Doç. Dr. Ü. Gül ERDEM, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Kliniği, Eğitim Görevlisi, İdari Sorumlu
Doç. Dr. Gülsen YILMAZ, Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi, Tıbbi Biyokimya Kliniği, Eğitim Sorumlusu
Yrd. Doç. Dr. Ayşegül ÇOPUR ÇİÇEK, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji ABD Öğretim Üyesi, Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı İdari Sorumlusu
İbrahim DOLUKÜP, SHGM İstatistik, Analiz ve Bilgi Sistemleri Daire Başkanlığı, Daire Başkanı
Mehmet SALUVAN, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kalite Koordinatörü, Sağlık Yönetimi Uzmanı
Çağlayan SARIOĞLAN, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, İletişim Uzmanı
Nurcan AZARKAN, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Hemşire
Ecz. Ercan KOCA, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Eczacı
Özlem ÖNDER, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Kamu Yönetimi Uzmanı
Dr. İbrahim H. KAYRAL, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, İşletme Doktoru
Elif KESEN, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, İşletme Yönetimi
Demet KAVAK, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Sağlık Yönetimi Uzmanı
Müh. Umut BEYLİK, SHGM Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, Hastane İşletmeciliği Uzmanı

Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı
İÇİNDEKİLER
Giriş ..........................................................................................................1
SKS ve Klinik Mikrobiyoloji ......................................................................5
Sağlıkta Kalite Standartları ...................................................................................7
SKS Boyutlandırma Yapısı ......................................................................................10
SKS Kodlama Sistemi ...........................................................................................11
SKS Puanlandırma Sistemi ......................................................................................13
Bilgilendirme Tabloları .......................................................................................15
Standartların Geçerlilik ve Güvenilirlik Çalışması ............................................................15
SKS’de Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarlarının Yeri ...................................................19
Uygulama Pratiğinde Sağlıkta Kalite Standartlarına Bakış .........................................29
Standart Yorumlama Teknikleri .................................................................................29
Standartların Karşılanma Durumunu Belirlemek için Kriterler ...................................................34
Laboratuvar Kalite Yönetimi ...................................................................35
Laboratuvar Yönetim Yapısı ....................................................................................37
Temel Politika ve Değerler ....................................................................................37
Organizasyon Yapısının Oluşturulması ..........................................................................38
Görev, Yetki ve Sorumluluklar .................................................................................38
Yetki ve İzin Belgeleri .......................................................................................38
İnsan Kaynakları Yönetimi .....................................................................................39
Görevlendirmelere Yönelik Planlama ............................................................................39
Personel Temini ve İşe Uyum Süreci ............................................................................40
Çalışan Performansı ...........................................................................................41
Çalışan Güvenliği ve Memnuniyeti ..............................................................................42
Doküman Yönetimi ..............................................................................................43
Doküman Türleri ...............................................................................................43
Doküman Miktarı ve İçeriği ....................................................................................44
Doküman Formatı ...............................................................................................44
Farklı Doküman Türlerine Göre Format Şartları .................................................................45
Doküman Hazırlama .............................................................................................46
Dokümanların Kodlanması .......................................................................................49
Dış Kaynaklı Dokümanların Yönetimi ............................................................................50
Dokümanların Duyurulması ......................................................................................51
Dokümanların Muhafaza Edilmesi ................................................................................51
Dokümanların Revizyonu ........................................................................................51
Dokümanların Asılmasında Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar .........................................52
Dokümanların Arşivlenmesi ve İmhası ...........................................................................52
Performans Ölçümü ve Kalite İyileştirme .......................................................................53
Göstergelerin Laboratuvara Sağladığı Yararlar ................................................................53
Göstergelerin Takibi ve Kalite İyileştirme Çalışmalarında Kullanılması ............................54
Gösterge Kartlarının Oluşturulması ............................................................................60
Öz Değerlendirme ..............................................................................................65
Öz Değerlendirme Süreci .......................................................................................66
Eğitim Yönetimi ...............................................................................................73
Eğitim İhtiyaçlarının Belirlenmesi ............................................................................73
Eğitimlerin Planlanması ve Uygulanması ............................................74
Eğitim Etkinliğinin Değerlendirilmesi ve İzlenmesi ......................................................77
Hata Bildirimleri ve Yönetimi ...........................................................................79
Vaka - 1 .................................................................................................82
Vaka - 2 ..................................................................................................4
Malzeme ve Cihaz Yönetimi ..............................................................................85
Sorumlular ve Sorumluluklar ............................................................................85
Dokümantasyon .............................................................................................85
Malzeme ve Cihazların Temini .............................................................................87
Malzemelerin Muhafazası ve Transferi ......................................................................87
Malzeme ve Cihazların Kullanımı .........................................................................88
Bilgi Yönetimi ...............................................................................................91
Sorumlular ve Sorumluluklar ...............................................................................92
Dokümantasyon ................................................................................................92
Fiziki ve Teknolojik Alt Yapı ................................................................................92
Bilgi Güvenliği ve Mahremiyeti ...........................................................................93
Bilginin Zamanlılığı ve Sürekliliği ...................................................................96
Harici Bilgi Kaynaklarına Erişim ............................................................................96
Bilgi Yönetim Sisteminde Mikrobiyoloji Modülünün Oluşturulması .................................96
Analiz Öncesi Süreçte Bilgi Yönetimi .................................................................97
Analitik Süreçte Bilgi Yönetimi ..............................................................................99
Analiz Sonrası Süreçte Bilgi Yönetimi .......................................................................100
İletişim Yönetimi ............................................................................................101
İç Paydaşlarla İletişimin Güçlendirilmesi ....................................................................102
Dış Paydaşlarla İletişimin Geliştirilmesi ....................................................................103
Laboratuvar Hizmetlerinde Dış Kaynak Kullanımı ...............................................................107
Dış Kaynak Kullanımının Kapsamı ve Süreçlerinin Tanımlanması .................................................107
Dış Kaynak Kullanımı ile Sunulan Hizmetlere Yönelik Performans Ölçümü ........................................107
Dış Kaynak Kullanımı ile ilgili Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar .............................................108
Laboratuvarda Süreç Kontrolü .................................................................................109
Pre-preanalitik Süreç Yönetimi ...............................................................................111
Preanalitik Süreç Yönetimi ...................................................................................113
Numune Alımı .................................................................................................113
Numune Transferi .............................................................................................115
Numunelerin Laboratuvara Kabulü ..............................................................................116
Numunelerin Analize Hazırlanması .............................................................................117
Vaka - 3 .....................................................................................................118
Vaka - 4 .....................................................................................................119
Analitik Süreç Yönetimi ......................................................................................121
Testlerin Çalışılması ........................................................................................121
Çalışanların Yetkinliği ......................................................................................122
Kalite Kontrol Çalışmaları ...................................................................................122
İç Kalite Kontrol Çalışmaları ................................................................................123
Kalite Kontrol Grafikleri ....................................................................................145
Örnek İç Kalite Kontrol Çalışması ............................................................................152
Dış Kalite Değerlendirme Çalışmaları .........................................................................154
Dış Kalite Değerlendirme Rapor Örnekleri .....................................................................163
Vaka - 5 .....................................................................................................170
Postanalitik Süreç Yönetimi ..................................................................................171
Sonuç Verme Sürelerinin Belirlenmesi ve Bilgilendirme ........................................................171
Hasta Sonuç Raporları ........................................................................................172
Arşivleme ....................................................................................................172
Post-postanalitik Süreç Yönetimi ............................................................................173
Panik/Kritik Değer Bildirimi ................................................................................173
Sonuçların Yorumlanması ile ilgili Bilgi ve Yönlendirme .....................................................175
Akılcı Antibiyotik Kullanımında Mikrobiyoloji Laboratuvarının Rolü ..........................................176
Uygulama Örneği .............................................................................................183
Vaka - 6 .....................................................................................................185
Laboratuvar Süreçlerinin İzlenebilirliği ....................................................................187
Pratik Uygulama ..............................................................................................190
Laboratuvarda Sağlıklı Çalışma Yaşamı ........................................................................191
Risk Yönetimi ................................................................................................193
Mevcut Durumun Tespit Edilmesi ...............................................................................194
Risklerin Belirlenmesi .......................................................................................195
Risk Analizi ................................................................................................196
Risklere Yönelik Önlemlerin Alınması ........................................................................200
Risk Yönetiminde Süreklilik .................................................................................200
Risk Yönetimi ve Hata Bildirim Sistemi İlişkisi .............................................................201
Sağlıklı Çalışma Yaşamı için Genel Kurallar .................................................................203
Mikrobiyoloji Laboratuvarında Biyolojik Güvenlik ............................................................204
Mikrobiyoloji Laboratuvarlarında Kimyasal Güvenlik ...........................................................221
Mikrobiyoloji Laboratuvarında Güvenli Fiziksel Yapılanma .....................................................227
Mikrobiyoloji Laboratuvarında Psikososyal Güvenlik ..........................................................233
Vaka - 7 ....................................................................................................239
Vaka - 8 ....................................................................................................240
Atık Yönetimi ................................................................................................241
Acil Durum Yönetimi ..........................................................................................247
Risk Analizi .................................................................................................247
Planlama .....................................................................................................248
Eğitim ve Tatbikatlar .......................................................................................249
Periyodik Gözden Geçirme ....................................................................................249
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında Acil Durum Gelişmesi Halinde Uygulanması Gereken Pratik Adımlar! ........250
Acil Durum Kodları ........................................................................................250
Mikrobiyoloji Laboratuvarının Klinik Süreçlere Katkısı ............................253
Mikrobiyoloji Laboratuvarının Klinik Süreçlere Katkısı ...........................................255
SKS’de Laboratuvar Hizmetlerine Klinik Yaklaşım .............................................................256
Klinik ve Laboratuvar İletişiminde Kritik Noktalar ..........................................................257
Laboratuvar Klinik İletişiminde Klinisyenin Sorumlulukları ..............................................261
Vaka - 9 ...............................................................................................264
Klinik Laboratuvarlarda Hasta Güvenliği ve Hukuki Süreçler ..................265
Klinik Laboratuvarlarda Hasta Güvenliği ve Hukuki Süreçler .................................267
Ceza Sorumluluğu .............................................................................................269
Tazminat Sorumluluğu .........................................................................................269
Disiplin Sorumluluğu .........................................................................................271
Testlerin Güvenli Yolculuğu ..................................................................273
Testlerin Güvenli Yolculuğu ..................................................................................275
Ekler .............................................................................................283
EK-1: SKS’nin Diğer Bölümlerinde Yer Alan ilgili Standartlar ..........................................285
EK-2: Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarlarında Performans Ölçümüne Yönelik Gösterge Kartı Örnekleri ...........311
EK-3: Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi (LHSS) ...................................................317
EK-4: Güvenli Yönetim ve Güvenli Çalışma Prensipleri .......................................................321
Yararlanılan Kaynaklar .........................................................................329
Tagler: Kalite,  Mikrobiyoloji

Comments: (0)

Henüz yorum yapılmamış