SEDİMENTASYON YÜKSEKLİĞİNE YAKLAŞIM
Doç. Dr. Ayhan DİNÇ

Dik duran bir tüp içinde iyi antikoagüle edilmiş bir kanın eritrositleri dibe doğru çökme eğilimindedirler. Eritrosit sütununun üst kısmında belli bir süredeki düşme miktarı eritrosit çökme hızı olarak adlandırılır (ESR) ve genellikle mm/saat olarak ifade edilir. Maksimum çökme miktarı genellikle V=2r2 (d1-d2)g 9n olarak formüle edilir. Burada r eritrositin yarıçapını, d1 eritrositin yoğunluğunu, d2 plazmanın yoğunluğunu, yer çekim gücünü, n plazmanın viskozitesini göstermektedir. Eritrositlerin çeperleri negatif yüklüdür ve normalde birbirlerini iterler. Bu negatif yüklülük hali “zeta” potansiyeli olarak adlandırılmaktadır. Bütün proteinler ya da makromoleküller az yada çok zeta potansiyelini azaltarak eritrositlerin rulo formasyonu oluşturmalarına ve daha çabuk çökmelerine neden olmaktadırlar. En çok zeta potansiyeli düşürme etkisine sahip proteinler arasında fibrinojen, gama globulinler, alfa-1 globulinler, beta globulinler ve haptoglobulinler sayılabilir.
Anormal sedimentasyon hızı saptandığında aşağıdaki durumlar ve artefakt olasılıkları ekarte edilmelidir:

Hastanın yaşı veya cinsiyeti; ileri yaşlarda veya bayanlarda ESR yüksek bulunabilir
Fizyolojik dönemler; bayan hastalarda menstruasyon dönemi
Eritrosit sayısı, anemi varlığında ESR normalden yüksek bulunabilir (tersi de doğru)
Eritrosit boyutu, mikrositoz varlığında ESR normalden yüksek bulunabilir (tersi de doğru)
Eritrosit şekli, morfolojik bozuklukların varlığında rulo formasyonu engelleneceğinden ESR normalden düşük bulunabilir.
Fibrinojenin yükseldiği fizyolojik veya patolojik metabolik durumlar; gebelik, diabetes mellitus, son dönem böbrek yetmezliğinde ESR inflamasyon olmadan da yüksek bulunabilir.
Teknik uygunsuzluk; tüpün eğik tutulması ve ısıtılmış olması ESR’yi arttırabilir
Uygunsuz antikoagülasyon; yetersiz antikoagülasyon örnekteki fibrinojeni tüketerek ESR’nin düşük çıkmasına neden olabilir.

ESR’nin bu kadar değişken ile değişikliğe uğrama olasılığı klinik kullanımda güvenirliğini azaltmıştır, ancak ucuz olması nedeni ile halen yaygın olarak kullanılmaktadır. ESR tanı amaçlı olarak sadece polimyaljiya romatika veya dev hücreli arterit hastalığında kullanılmaya devam edilmektedir. Romatoid artrit gibi bazı romatizmal hastalıklarda veya Hodgkin hastalığında yada tüberküloz ve osteomyelit gibi infeksiyonlarda ESR hastanın klinik takibinde de kullanılabilmektedir. Özel durumlarda infeksiyonun taranmasında (ortopedik cerrahi, pelvik inflamatuvar hastalık gibi) istenebilir. ESR kesinlikle asemptomatik hastalarda sistemik hastalık veya maligniteyi ekarte etmek için kullanılmamalıdır. Solid tümörü bulunan hastalarda ESR’nin 100mm/saat’ten yüksek bulunması metastatik hastalık lehinedir. Yani sadece solid tümörlerde, o da tümörün varlığı değil yaygınlığı konusunda bir fikir verebilir. Yaşlı hastalarda müphem yakınmaların varlığında fizik muayene bir şey vermediğinde ciddi hastalık varlığı açısından incelerken
yol gösterici olarak kullanılabilir.
Yüksek sedimentasyon hızı saptandığında ne yapalım?
1. Asemptomatik midir? Kişinin yakınması olmasa bile ayrıntılı olarak sorgulama, sistemlerin gözden geçirilmesi ve muayene yapılmalıdır. Unutmayınız ki ne kadar az “asemptomatik sedimentasyon yüksekliği” saptarsanız o kadar iyi bir klinisyensiniz demektir.
2. Sedimentasyon yüksekliği ne süreden beri bulunmaktadır? Eski incelemeleri gözden geçirilerek süresi belirlenmeli ve bu arada giderek artıp artmadığı not edilmelidir.
3. Tarama incelemeleri nasıldır? Bunlar arasında tam kan sayımı, kan kimyası, tam idrar, CRP sayılabilir
4. Eşlik eden diğer akut faz yanıtları mevcut mudur? Özellikle CRP yüksekliği ve lökositozun eşlik edip etmediği irdelenmelidir.
5. Protein elektroforezinde hangi protein bandında artış bulunmaktadır? ESR yüksekliğinin gama globulinler veya diğer proteinlerin artışına bağlı olup olmadığı gösterilmelidir.
6. Gama globulinlerin dağılımı nasıldır? Gama globulin artışının poliklonal veya monoklonal olup olmadığına bakılmalı, gerekirse tek tek immünglobulinler (IgG, IgM, IgA) istenmelidir.
7. Bu incelemeler ile anlamlı bazı bulguların varlığı gösterildiğinde veya ESR’nin 100mm/saat’in üzerinde bulunduğu olgularda aşağıdaki tetkikler istenebilir:

ANA (antinükleer antikor)
RF
İdrarda Bence-Jones proteini veya immün elektroforez
Gaitada gizli kan (birkaç kez)
Teleradyogram
EKG
Batın ultrasonografisi

8. Bu gibi durumlarda iç hastalıkları veya romatoloji konsültasyonu da istenmelidir.
9. Herhangi bir hastalık saptanamadığında ESR yüksekliği bulunan hastalar aylık kontrollere çağırılmalıdır. ESR’de giderek artış görülmesi daha ciddi bir inceleme gerektirmelidir.
Sonuç olarak ESR isteğinde bulunulurken
1. Asemptomatik hastalarda istenmesinin fazla anlamı yoktur.
2. Açıklanamayan semptomları veya genel durumunda bozulma görülen olgularda iltihabi, neoplastik veya infeksiyöz bir hastalık düşünülüyor ise fizik muayene yol gösterici değil ise hastanın incelenmesinde dikkate alınabilir.
3. Dev hücreli arterit, polimyaljiya romatika, iltihabi artritler ve bazı infeksiyonlarda aktiviteyi izlemede kullanılabilir.
4. Hangi nedenler istenirse istenilsin normal çıkması sistemik hastalık varlığını ekarte ettirmez.

Comments: (0)